保险业发展中的纠纷

导读:
江苏省保险纠纷案件审理情况的调查报告 为贯彻党的十六大关于培育保险业发展的精神,落实江苏生法院系统服务“两个率先”的实施意见,保障和促进保险市场的健康发展,不久前我们组织力量调阅了全省法院近两年审理的保险纠纷案件,并赴南京、无锡、徐州等地,
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江苏省保险纠纷案件审理情况的调查报告

为贯彻党的十六大关于培育保险业发展的精神,落实江苏生法院系统服务“两个率先”的实施意见,保障和促进保险市场的健康发展,不久前我们组织力量调阅了全省法院近两年审理的保险纠纷案件,并赴南京、无锡、徐州等地,对当前保险纠纷案件的特点和审理情况做了专题调研。我们在与南京保监办、各大保险公司、各地民审判人员广泛座谈的同时,重点复查了各地自2001年以来审结的保险纠纷案件。调查发现的情况和问题,应当引起我们的足够重视。

一、当前保险纠纷案件的主要特点

1、案件数量总体而言较少,且增幅缓慢。据南京保监办提供的资料,2002年江苏保费收入达到284.12亿元,同比增长59.28%,保费总量居全国第一;江苏保险机构的数量也位居全国第一;江苏已经成为全国最大的保险市场。然而,2002年,全省保险纠纷案件共件,占同期民商事案件的比例仅为%。1998年件,1999年件,2002年件,(引入统计数据),年均增长%。这与其他民商事纠纷案件形成较大反差,与江苏保险业的发展状况很不协调。

2、案件分布不平衡,案件类型不平衡。就案件分布而言,2001至2002年,徐州地区收案数超过250件,无锡地区收案数为100件,镇江地区受理5件,泰州地区仅受理2件,其他地区一般在20件左右。从案件类型看,保证保险合同纠纷在徐州和无锡地区占有很大的比重,2002年仅徐州市云龙区法院受理的案件中,就有163件是保证保险合同纠纷;其他地区机动车辆保险纠纷和人寿保险保险金求偿纠纷约各占1/3;盐城地区近几年则未受理过财产保险合同纠纷案件。

3、案件标的额相对较小,但影响面广。从调查情况看,超过20万元的很少,约占%,因而包括南京、苏州、泰州在内的不少地方中级法院民二庭尚未受理过一审保险纠纷案件。案件虽小,但从其影响上看,一个案件的结果会给一批同样险种的理赔产生冲击,对保险公司的影响很大。比如,郝兴启诉中国人寿保险公司铜山县支公司人寿保险合同保险金纠纷案,郝兴启与保险公司达成调解实现诉求后,具有相同情形的其余9人分别向法院提起诉讼,最终也均以调解结案。

4、保险代理人违规操作是引发纠纷的重要原因。保险代理人代投保人填写投保单内容甚至代签名的现象较为普遍,一旦出现诸如带病投保情形而保险公司拒付保险金时,投保人和被保险人往往以保险代理人未履行条款说明义务为由抗辩;保险代理人收费后不上交保险公司,或者擅自收诸如理发优惠券等物折抵保险费,或者未收费先开收据,甚至制作假的保险单承揽业务,均是酿成纠纷的突出原因。

5、案情呈现复杂化。2001年以前受理的案件,案由较为单一,且多是因保险人拒赔保险金而由被保险人发动的诉讼。近两年的案件,案由趋于多样化,尤其在苏南地区,案由囊括了包括出口信用保险在内的我国保险纠纷中的大部分类型。而且既有投保人或被保险人起诉保险人的,也有保险人起诉投保人的(保证保险纠纷、保险代位权纠纷及追索保险费纠纷);既有给付之诉,也有确认之诉;既有继续履行合同之诉,也有解除合同之诉。

6、以判决方式结案的案件审理周期普遍较长。除保证保险纠纷案件和代位求偿权纠纷外,绝大多数案件的审理周期在3个月以上,相当一部分的案件审理期限在6个月左右,一些案件甚至达到1年以上。(举个例子)

7、除保证保险纠纷和代位求偿权纠纷案件外,保险公司的败诉率居高不下。徐州市基层法院审理的以保险公司为被告并以判决方式结案的案件,保险公司胜诉或部分胜诉的仅3件,保险公司上诉至中院的案件,除了调解和撤诉的以外,二审均维持了一审判决。

8、结案方式中调解、撤诉所占的比例很高。镇江市法院系统受理的5个案件均以调解结案。徐州市以调解或撤诉的方式结案的,在全部审结的案件中所占比例超过50%。如果扣除保证保险合同纠纷案件,调解和撤诉案件所占比例则达到70%以上。盐城中院受理的7件二审案件中,有4件以调解结案。南京市法院系统也以调解、撤诉为主要结案方式。

二、保险纠纷案件审理中存在的问题及原因分析

调查结果显示,各地法院审理保险纠纷案件的水平总体上在不断提高。面对着为数不多的案件数量和并不熟悉的保险法领域,一些审判人员致力于研究,积累了不少有益的经验。绝大多数审判人员能够准确适用表见代理规则,依法保护了投保人和被保险人利益,促进了保险公司内控机制的健全。针对有些保险案件,事后保险标的已经毁损,鉴定难度大的特点,一些审判人员既尊重有关行政机关的现场认定结论,也尊重保险公司的质询权,不轻率认定证据。如,南京市鼓楼区法院在审理南京市第六建筑安装工程公司第六分公司诉中国人民保险公司南京栖霞支公司财产保险合同纠纷案时,未简单根据南京市公安局鼓楼区分局消防科作出的《火灾损失核定书》认定火灾损失,而是要求消防科出庭就火灾损失核定书的情况和所做的结论依据做当庭说明,接受当事人的询问,从而保证了事实认定的准确性。由于保险法不够完善,在遇到法律漏洞时,有的审判人员敢于借鉴国际惯例,公平处理纠纷。如,太仓市法院受理的诉中国人寿保险公司太仓市支公司保险合同纠纷一案,受益人与被保险人在同一事件中同时死亡,该笔保险金是应当支付给受益人的继承人,还是支付给被保险人的继承人,现行保险法未作规定。承办人依照保险法精神,认定受益权是一种期待权,只有当发生被保险人死亡这一事实,它才成为一种现实的权利。同时借鉴美国《统一同时死亡法令》的规定和国际保险业惯例,认为当发生受益人和被保险人同时死亡的情形,应当推定受益人先于被保险人死亡,才更符合投保人为自己利益投保的目的。最终判令该笔保险金由被保险人的继承人领取,该案受到了保险公司的高度评价。针对分期付款购车保证保险合同的投保人(购车人)还款能力不足且车辆基本挂靠在单位名下的状况,一些法院如无锡市崇安区法院注重运用保全措施,一方面要求被挂靠单位出具不得办理过户的保证,另一方面向车管所发出协助执行通知书,通知书中明确该车名为挂靠实为被告个人所有,从而有效地保证了判决的执行。鉴于保险事故发生后被保险人经济困难的现状,不少法院在审理被保险人作原告的人身保险合同纠纷案件时,一般同意其缓交诉讼费,实行法律援助,受到好评。应当说,近几年来,全省法院为保险业的健康发展和社会稳定做出了应有的贡献。

但调查结果同时表明,当前保险纠纷案件审理中还存在着大量不容忽视的问题,主要表现在:

1、审判尺度不统一。由于法律规定的不明确,在涉及诸如保险人对保险条款的明确说明义务等方面各地法院理解不一,就同样的事由出现了一些矛盾判决。如同样是投保人(同时是被保险人)投保时即已患病,法院也都认定投保人未履行如实告知义务,保险人均在保险单正面就保险条款的阅读和认可作了醒目的提示,投保人也都在“客户保障声明”签字栏内签了字,但有的法院以投保人未履行如实告知义务为由判决驳回受益人的请求(如,盐城市城区法院(2000)城经初字第887号董勤诉中国人寿保险公司盐城分公司保险合同纠纷案);有的法院则以保险人未履行明确说明义务而判令保险公司支付保险金(如,沛县法院(2002)沛经初字第1129号王来良诉中国平安保险公司徐州支公司保险合同纠纷案)。

2、片面强调“保护弱势群体”,司法活动倾向性明显。主要表现为对待保险公司较为严苛。(1)证据要求不当。在案件审理中,普遍存在对保险人的举证要求不适当的情形。如,刘某诉中国人寿保险公司东海县支公司保险合同纠纷一案,东海县磷肥厂为全体职工投保了《附加团体综合医疗保险》,具体经办部门是该厂工会,在保险公司是否就保险条款规定的“被保险人因意外伤害或者因疾病所支出的住院医疗费用,必须符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”履行了明确说明义务方面,保险公司举出了该厂工会的书面证明,但一、二审法院均认定该证据无法证明东海县磷肥厂已明知该条款,从而判令保险公司承担所有医疗费用。又如,某投保人在1993年即患有乙肝和慢性肾功能不全等慢性疾病,在1997年投保时对保险人的健康询问没有如实告知,2000年该投保人因“肝炎后肝硬化和肝肾综合症”死亡,保险公司举出投保人1993年的住院病历作证,法院仍认定该证据不能足以证明投保人隐瞒未告知的事实影响其承保或提高保险费率,保险公司解除合同的理由不成立。(2)滥用疑义利益解释原则。比如,某人投保了中国人寿保险公司的重大疾病终身保险,因急性腹膜炎住院,向保险公司提出理赔申请,保险公司审查后认为,该保险条款中对重大疾病范围写得非常清楚,该被保险人所患疾病不在保险责任范围,因而拒付保险金。一审法院审理时认为,保险人和被保险人就被保险人所患疾病是否为重大疾病发生了争议——被保险人认为急性腹膜炎是重大疾病,而保险人认为不是,因而应作出有利于被保险人的解释,从而判决保险公司赔付保险金10万元。该案经保险公司上诉后,二审法院作了改判。

3、案由的确定比较混乱。主要表现为:(1)案由不具体。否认是人身保险合同还是财产保险合同,也不论当事人的具体诉讼请求是什么,一律把案由确定为保险合同纠纷,既不能反映保险合同的性质,吼不能反映当事人的具体诉争上。(2)案由确定错误。如将保证保险合同纠纷确定为担保合同纠纷或保证合同纠纷;将因代理人为投保人垫交保险费而产生的欠款纠纷确定为保险经济合同纠纷。(3)案由确定不规范。如保证保险合同代位求偿权纠纷,某一个法院所确定的案由就有代位求偿权纠纷、保证保险追偿纠纷、代位求偿纠纷、保险合同代位求偿权纠纷、保证合同纠纷。

4、法律适用混乱甚至错误

(1)误解法律条文。如,对于《保险法》第17条第2款“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同”的规定,有的审判人员理解为:无论是故意还是过失未履行如实告知义务,均须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。这显然是对该条的误解。保险合同为最大诚信合同,如果投保人故意不履行如实告知义务,保险人可以直接解除合同,不要求投保人隐瞒的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。还有审判人员认为,保险人以投保人违反如实告知义务为由解除合同,应当在保险事故发生以前进行。如果保险事故已经发生,投保人即便违反了如实告知义务,除非保险合同的效力继续,保险人不得解除合同。但《保险法》第17条规定的本意在于,基于最大诚信,只要投保人不履行如实告知义务,保险人完全可以在保险事故发生后解除合同。该条只是针对故意和过失违反如实告知义务两种情形,对解除保险合同的条件和后果作了不同的规定,但没有限制保险人在保险事故发生后解除合同。

(2)无视法律条文的存在。《保险法》第17条第1款和第18条均明确规定保险人应当向投保人说明保险条款的内容,说明义务的对象应是投保人而非被保险人,这一点并无歧义。但在团体保险中,个别审判人员以保险人未向被保险人说明为由认定保险人未履行免责条款的说明义务。

(3)滥用法律类推。对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,有的法院认为,保险合同的解除权为民事权利的一种,在性质上属于形成权,应当适用除斥期间,比照《保险法》第53条所规定的2年除斥期间,保险公司作为保险人因未及时行使其解除权归于消灭。该类推创设了对民事主体权利“合同解除权”的限制,具有实体内容,属于立法的范畴,与我国立法和司法制度相悖。

(4)适用法律混乱。主要表现为:一是确定的合同性质与适用的法律不一致。如一起保证保险合同纠纷,法院将合同的性质为保险,但在适用法律时却仅适用担保法。二是未能围绕案件争议焦点适用保险法相关条款。如一起财产保险合同纠纷案,当事人就保险利益问题发生了争议,法院审理后认定投保人具有保险利益,但在适用法律时却根本未适用保险法关于保险利益的有关条款。三是没有把握保险法的总则规定与保险合同法具体条款的内在联系,适用保险法条款不全面。如一起人身保险合同纠纷案件,法院判决适用了保险法第52条关于人身保险保险利益的规定,却未适用保险法第11条关于“保险利益和保险标的”的原则规定。四是在适用保险法时,没有正确把握适用其他相关部门。有的案件对仅适用保险法就可以处理的案件,同时适用民法通则或合同法,画蛇添足;有的案件对仅适用保险法尚不足以解决纷争的案件,忽略适用民法通则、合同法等基本法律的一些基本原则或其他相关部门法。五是将保险条款作为法律适用。

5、责任认定不当。如张某等诉太平洋保险公司常州分公司保险合同纠纷案,被保险人向保险公司投保“老来福终身寿险”,保险金6万元,并在投保单备注栏内注明“本人身体健康无疾病”,保险条款规定该保险承保60岁以下健康人,除外责任为“投保人回答保险人书面询问有不实之处以及欺诈行为时不负责任”。后来,被保险人在骑车途中猝死,保险公司以投保人投保时未履行已患“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”的如实告知义务为由拒赔。一、二审法院均认定投保人投保时未履行如实告知义务,但二审法院认为保险公司在合同订立时未对免责条款进行必要的说明,应承担保险责任;投保人未如实告知,也存在过错,最终判决各承担50%的责任,由保险公司赔付保险金3万元。本案是个矛盾判决,如果认定保险公司未履行明确说明义务,则即便投保人未如实告知,保险公司也因免责条款不生效而承担保险责任。由于本案相应的免责条款是保险法法定免责事由的合同化,即便不订立在合同中,也是保险人的免责事由,即不需要对投保人说明也发生效力,本案因责任认定不当而导致判决结果错误。

6、不能正确处理保险合同作为合同所具有的共性与保险合同自身特性的关系。一方面,忽视保险合同具有的个性,按普通合同的处理规则来处理保险法问题。如对于以死亡为给付保险金条件而未经被保险人签字的保险合同,有的审判人员认为保险公司接受这种投保单具有明显的过错,如果认定这些合同统统无效,对投保人不公,会引发保险业大的震荡,因此将其认定为有效合同。这种认定就没有从防范道德风险,保护被保险人利益的角度出发来把握《保险法》第56条的规定,造成认定上的错误。另一方面,片面强调保险合同的个性而忽视了保险合同作为合同所具有的共性。如在适用《保险法》第30条确立的疑义利益解释原则时,机械地理解条文,认为只要当事人就合同条款发生争执,就应当作出不利于保险人的解释。而不考虑合同法就合同解释所作的一般规定,不考虑该条款是否真的产生了两种以上的合理解释,从而造成形式上公平而实质上不公平的结果出现。

7、个别法院对保险公司滥用财产保全措施。财产保全措施的动用,不仅直接影响保险公司正常的业务经营,还对其声誉造成了不良的社会影响。其实,保险纠纷案件标的一般较小,而保险公司拒赔的原因并不是没有能力支付,而是在该不该支付的问题上发生了争议。因而一般没有必要对保险公司采取财产保全措施。

上述问题的大量存在,直接影响了人民法院公正司法的良好形象,由于保险公司败诉率高,怕到法院打官司,转而寻求调解和仲裁的增多,保监会甚至在1999年8月30日下发(1999)47号《关于在保险条款中设立仲裁条款的通知》,要求各家保险公司自接到通知之日起,在拟定或修订保险条款时增加仲裁条款。这从一个侧面表明,包括保险监管机构在内的整个保险业对法院的司法能力产生了怀疑。这一现象应当引起各级法院的高度重视和深刻反思。分析产生上述问题的原因,主要有以下几点:

1、各地法院对保险纠纷案件没有给予应有的重视,造成保险审判人员对保险法不够熟悉。由于保险纠纷案件数量多年来在法院受理的案件中所占比例很低,许多法院的领导并不重视保险纠纷案件的审判,在审判组织上,以独任审判为主,而且没有哪一个法院像审理破产、借款、期货那样组建保险案件专业化合议庭。时至今日,仍有个别法院不执行省院关于保险纠纷案件统一由民二庭审理的规定,将保险纠纷案件交由民一庭甚至是民三庭审理,这将违背省院的初衷,不利于业务指导和案件审判质量的提高。就审判人员而言,由于法院领导不重视,接触的保险纠纷案件又少,更兼保险纠纷案件又具有许多不同于一般民商事纠纷案件的特点,研究起来费时费力,造成很少有法官就保险法理论作系统深入的研究,往往是案件来了,才现翻法条、凭民商审判的老经验审理,案件质量自然难以得到保证。

2、对保险业原理认识不清,司法理念上发生偏差。不少审判人员认为保险公司是强者,有的是钱,投保人和被保险人是弱者,法院的审判活动应当注意保护弱者的利益,因而过分偏袒投保人和被保险人。从个案上看,保险公司与投保人或被保险人相比,一强一弱,但保险公司背后代表着众多被保险人利益,保险公司的钱是投保人的保险费集合。由于认识不到保险业运作的原理,不了解保险公司的运营是以集合众多投保人的保险费来支付给发生保险事故的投保人,意识不到盲目判令保险公司败诉将降低保险公司的偿付能力,从而严重影响保险共同团体即其他投保人或被保险人的利益,从而在司法理念上发生偏差,不能公正对待双方当事人,造成案件处理的不公。

3、保险实务接触不多,相关业务知识欠缺。保险实务具有很强的程序性和专业性,对于一些具体问题,虽然法律也作了规定,但在保险实务中却错综复杂。我们发现,如果不熟悉保险实务,仅停留在保险法的理论之上,将保险实务与保险法理论研究割裂开来,对于较复杂的保险纠纷案件,只能从表面上解决问题,很难有深层次的法理剖析。裁判文书的说理,要么苍白无力,要么与查明事实或争议焦点南辕北辙,有的甚至发生离奇的错误。此次调研活动中,我们要求各地法院调出保险合同纠纷案卷供复查之用,但在实际复查中却发现许多社会保险纠纷案卷被调了上来,比如工伤保险纠纷、社会养老保险纠纷等,这也从一个侧面反映了审判人员对保险业务的不熟悉。

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